Inscription au colloque du 4 mars 2005 au Château de Namur Registration to the Conference, Friday 4th of March 2005, Castle of Namur

Prénom		First Name
Nom		Family Name
Titre - Activité		Title that best describes your position
Institution / entreprise		Organization / Institution
Adresse électronique		Email address
Site internet		URL
Rue, numéro		Street, number
Ville		Town
Code postal		Zip code
Pays		Country
Téléphone		Telephone
Télécopieur		Fax

Je participerai au colloque le vendredi 4 mars 2005 au Château de Namur		I subscribe to the conference on Friday 4th March 2005 in the Castle of Namur
Je ne participerai pas au colloque mais je souhaite être contacté pour y contribuer en ligne		I will not participate to the conference but I would like a contact with you in order to contribute online
Je souhaite être informé(e) de la publication des Actes		I would like to be informed about the publication of the proceedings
Je paie le montant de mon inscription (100 €) sur le compte de l'Institut Jules-Destrée		I pay my participation (100 €) on the account of the Destree Institute
Je suis étudiant(e) et je paie le montant de mon inscription (30 €) sur le compte de l'Institut Jules-Destrée		I am a student and I pay my participation (30 €) on the account of the Destree Institute
Coordonnées bancaires : ING : 350-1006388-35 Code INBAN : BE57350100638835 Code SWIFT BBRUBEBB400 ING Banque, rue Godefroid, 5 B - 5000 Namur		Bank account : ING : 350-1006388-35 Code INBAN : BE57350100638835 Code SWIFT BBRUBEBB400 ING Banque, rue Godefroid, 5 B - 5000 Namur
Merci de m'envoyer une facture		Thank you to send me an invoice

Je paie par VISA :		I pay by VISA :
Numéro de carte :		Card number :
Date d'expiration (mm/aaaa) :		Expiration date (mm/yyyy) :
Code :		Code :
Nom du propriétaire :		Name of owner :

Commentaire éventuel

Comment or information

Date : 07-10-2008

 

Contact et confirmation de paiement Contact and payment confirmation
Hilde Calet		Conseillère budgétaire - Financial Advisor
Institut Jules-Destrée The Destree Institute		9, avenue Louis Huart - B 5000 Namur, Wallonie Tel. :  +32(0)81.234.396. - Fax : +32(0)81.22.64.11.
Contacts		calet.hilde @ destree.org